Allegato A

Spett. le 
Fondazione Palazzo Magnani
Corso Garibaldi, 29/31
Pec: palazzomagnani@pec.it

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI NUOVO ALLESTIMENTO DELLE SALE ESPOSITIVE DI PALAZZO MAGNANI
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ________________________ prov. _____________ il _____________________
cittadinanza __________________________________________
residente a ______________________________________________________________
c.a.p. _____________ città _________________________________________________
C.F. _______________________________________

(barrare il caso di interesse con una X):

•	quale titolare di ditta individuale
•	quale legale rappresentante di società 
•	quale legale rappresentante di impresa che intende partecipare in qualità di mandataria/capogruppo di Raggruppamento/Consorzio ordinario
•	quale legale rappresentante di impresa che intende partecipare in qualità di mandante/associata di Raggruppamento/Consorzio ordinario ……………………………………………………………………………………………………..(indicare ragione sociale della mandataria/capogruppo)
•	quale legale rappresentante di Consorzio stabile/Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro/Consorzio tra imprese artigiane
•	quale legale rappresentante di consorziata esecutrice designata dal Consorzio ……………………….. (indicare ragione sociale del Consorzio)
•	Altro (da specificare):.……………………………….........................................................
..................................................…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...

Ragione sociale: __________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________n. _______
località/ comune__________________________________________________________ 
c.a.p. ____________________________ Provincia______________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
P. IVA _______________________________________
Telefono______________________________     
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________
E-mail _________________________________________________________________

CHIEDE

DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI NUOVO ALLESTIMENTO DELLE SALE ESPOSITIVE DI PALAZZO MAGNANI
E DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1. di aver preso visione dell'Avviso di Manifestazione di interesse in oggetto;

2. che l'impresa non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

3. che l'impresa è in possesso dei requisiti indicati all’art. 6, lettere b), c), d) dell’Avviso di Manifestazione di interesse in oggetto;

4. che l’impresa accetta espressamente, come unica modalità di comunicazione di gara, l'utilizzo della PEC (Posta Elettronica Certificata).

L’impresa, consapevole che la Fondazione Palazzo Magnani declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative all’appalto stesso, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale o indirizzo PEC, da parte della ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6 del DPR n. 445/2000, la procedura di invio di tutte le comunicazioni con la modalità sopra indicata. 

A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/2000: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
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N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.

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Gli interessati dovranno far pervenire la propria manifestazione d’interesse per partecipare alla successiva procedura concorrenziale, seguendo le modalità indicate nell'Avviso di manifestazione d'interesse in oggetto.